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NOM & Prénom de l'élève

Téléphone portable

E-mail

Age au moment de remplir la fiche

Contact(s) EN CAS D'URGENCE ► Nom(s) Prénom(s) + TELEPHONE(s) + lien à l'élève

L'élève désigné(e) est majeur(e) et libre de tutelle psychologique ou administrative

OUI

NON

si "non" préciser le(s) représentant(s) légal/aux OU Tuteur(s) ► Nom(s) + Prénom(s) + téléphone(s) portable + e-mail(s)

ACTIVITE(s) et FOCNTIONNEMTS(s) QUI VOUS INTERESSE(NT) ; mentions sans engagement et non restrictives :

MOTIVATIONS PERSONNELLES :

Bien-être/Forme

Santé/Prévention

Posture/Silhouette

Souplesse/Agilité

Conscience du corps

Prendre du temps pour moi

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Particularités**

** PARTICULARITES, pensez par exemple à : Articulations (dont vertèbres) - Blessures/opérations - Affections chroniques : limitations ou précautions mécaniques ou métaboliques (cardio-vasculaires, respiratoires, diabète,...) - Traitements d'urgences (à emporter avec vous aux cours!) - Traitement chroniques devant être connu de secours ou pouvant interférer avec les pratiques - Allergies - Ostéoporose (notamment si forte et/ou costale ou vertébrale) - Perturbation des sens (vue, audition, équilibre, vertiges...) - Grossesse en cours, récente ou séquelles anciennes ou souhaitée prochainement - Périnée et/ou abdomen fragilisés ou sensibles ou opérés - Prothèses - Addictions - Eléments psycho-émotionnels pouvant affecter vos pratiques, jugements, implications ou interactions - Obstacles potentiels personnelle ou environnemental à vos pratiques, ...

__________________________________

EXPRESSION LIBRE : activité professionnelle (assis, debout, voiture, port de charges,...) ; éléments de parcours significatifs pour vous, actuels ou passés (Etapes de Vie, Sports, Loisirs, Arts, centres d'intérêts, contexte actuel) ; disponibilité/flexibilité versus contraintes/obstacles versus attentes/besoins ; variabilités saisonnières . etc... ► PRECISIONS PAS SI ANNONDINES CAR INFLUANT SUR L'USAGE DEVOUS-MÊME, VOTRE PERCEPTION, DES SEANCES,...

______________________________________________

CONSENTEMENTS et RESPONSABILITE

Je comprends que la participation au cours implique l'acceptation et le respect du règlement intérieur général

j'autorise Valérie SIRE à me contacter au sujet de mes inscriptions (obligatoire) et des actualités du studio (résiliable)

Je suis responsable de consulter mon équipe médicale (ou celle de l'élève dont je suis responsable) périodiquement ainsi que ponctuellement dès que nécessaire ; pour faire un point sur mon état de santé, lever les doutes éventuels et vérifier mon aptitude à la pratique des activités choisies. Je m'engage à préciser à l'encadrement les restrictions/précautions nécessaires soulignées lors de ces visites

Je sais que Valérie ne cède pas mes coordonnées, et comprends qu'elle n'a toutefois pas les moyens de sécuriser le site au delà des fonctions d'origine ; elle ne pourrait pas être tenue responsable en cas de piratage ; si je trouve les données confidentielles je sais que j'aurais pu choisir la version papier de cette fiche (téléchargeable ci-en-bas)

Notre Politique de confidentialité s'applique.

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FICHE ELEVE 2023-2024

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